Для чего мы в прошлом выпуске так подробно рассматривали анатомические (вернее, правильнее будет сказать, морфологические) изменения в сердечной мышце при инфаркте миокарда? Дело в том, что мне хотелось бы дать вам представление о том, что происходит в сердце прежде всего для того, что вы смогли понять - инфаркт имеет свою достаточно четкую фазовую, стадийную структуру. Нельзя проскочить какую-то стадию, можно лишь по возможности сократить ее во времени. Поэтому при лечении инфаркта нужно, во-первых, настроиться на достаточно длительную терапию, и во-вторых, четко представлять себе, что факторы, которые в одном периоде не имеют существенного значения, в другом периоде могут сыграть роковую роль в развитии заболевания. Скажем, даже сравнительно небольшая нагрузка в период формирования первичного рубца (при определенных условиях, естественно), может привести к развитию аневризмы сердца (выпячиванию стенки желудочка, формированию своеобразного мешка), а уже через месяц та же нагрузка оказывается полезной и даже необходимой для  укрепления сердечной мышцы и формированию более прочного рубца. Но продолжим разговор об инфаркте. И поговорим сейчас о том, как проявляется острый крупноочаговый (т.е. наиболее типичный) инфаркт миокарда. 

Клиническая картина инфаркта миокарда.

Самым характерным симптомом инфаркта миокарда является боль. Боли в типичных случаях локализуются в левой части грудной клетки, за грудиной, иногда в верхней части живота или под лопаткой. Классическим случаем считается сильная загрудинная боль, длительностью более 30 минут, не снимающаяся нитроглицерином (не нитратами! Иногда, к сожалению, в популярных руководствах попадаются описания клиники инфаркта, в которых указана, что боль "не снимается нитратами". В понятие нитратов входят и нитропрепараты длительного действия, такие как сустак или нитронг, поэтому такое описание может только вводить человека в заблуждение. Речь идет только о препарате очень быстрого действия - нитроглицерине. Даже нитросорбид, применяемый под язык, как нитроглицерин, не является достаточно быстрым препаратом, хотя и его можно использовать, если под рукой нет нитроглицерина). Правда, подобная типичная картина бывает далеко не всегда, и далеко не каждый случай подобных болей обусловлен развивающимся инфарктом миокарда. Иногда вместо болей появляется чувство жжения, умеренного давления, сжатия за грудиной, в грудной клетке. Часто боли протекают волнообразно, длительно, то несколько ослабевая, даже прекращаясь, то снова усиливаясь. Часто боли не имеют четких границ и носят разлитой, распространенный характер. Считается, что боли при инфаркте не должны быть связаны с актом дыхания. Однако это бывает не всегда и, увы, зачастую приводит к запоздалой диагностике инфаркта миокарда, так как врачи не ассоциируют эти боли с сердечной патологией. Это тем более огорчительно, что подобная симптоматика бывает, как правило, при обширных и глубоких инфарктах миокарда и объясняется возникающим реактивным раздражением плевры. 

Продолжение в следующем выпуске.

Физическая нагрузка больных с врожденным пороком сердца.

Сердце у пациентов с врожденным пороком сердца даже в состоянии покоя испытывает увеличенную нагрузку, с которой часто не может справиться, что и приводит к развитию сердечной недостаточности. Прежде по этим причинам физическая активность всех детей с ВПС ограничивалась. Теперь подходы изменились. Не следует ограничивать подвижность детей с ВПС без особых оснований. Существует очень небольшое число ВПС, при которых требуется ограничение физической нагрузки, несмотря на то, что эти дети способны проявить значительное физическое усилие. Детям старшего возраста с не очень серьезным пороком даже не запрещается участие в спортивных играх и активном отдыхе. Ограничение по сути только одно: категорически запрещается участие в спортивных соревнованиях.  При очень серьезных же пороках, как правило, тяжелое общее состояние больного само по себе не позволяет увеличивать физическую активность. 

С регулированием физической активности связан и выбор профессии. Необходимо принимать в этом случае во внимание также другие потенциально неблагоприятные факторы, например, плохое влияние высокой температуры при определенных пороках сердца. По этим соображением, при выборе профессии у этих больных необходимо учитывать мнение кардиолога. 

И последний нюанс, который хотелось бы затронуть - это беременность у женщин с врожденным пороком сердца. Эта проблема стоит сейчас достаточно остро, в силу своей сложности и, не такой уж малой распространенности, особенно после того как пролапсы митрального клапана стали причисляться к "малым порокам сердца" и на них стали распространяться приказы и распоряжения МЗ в отношении тактики ведения беременных женщин с ВПС. В целом, за исключением анатомически и гемодинамически компенсированных пороков, при всех ВПС беременность связана с риском осложнений. Правда, все зависит от конкретного порока и степени компенсации. При некоторых ВПС (например, при дефекте межжелудочковой перегородки и стенозе аорты) увеличение нагрузки во время беременности может привести к развитию сердечной недостаточности. При беременности повышена склонность к образованию сосудистых аневризм, вплоть до разрывов сосудистой стенки. У женщин с высокой легочной гипертензией чаще фиксируются выкидыши, тромбозы вен, и даже  внезапная смерть. Поэтому вопрос в каждом случае решается индивидуально, и лучше решать его заблаговременно, так как  кардиохирургическое вмешательство (в том числе, и для коррекции порока) во время беременности не показано.

1. Мне 29 лет.  2 года назад у меня случился очень сильный грипп. После него начались проблемы. В течение года у меня держалась температура 36,9-37,4 круглосуточно с тенденцией повышения к вечеру. Но основной дискомфорт вызывали общая слабость; тупые боли в грудной клетке слева за сердцем с отдачей в шею или в руку, длящиеся иногда сутки и более; чувство беспокойства. Но основное - то, что врач назвал предкоматозным состоянием - довольно внезапное чувство приближения к потере сознания, ослабление слуха на несколько секунд, вспышки перед глазами или потемнение и ужас, как будто я умираю. Однако до полного отключения дело не доходит. Обычно такое состояние длится несколько часов с интервалом между "обострениями" в 10-40 минут. Такое случается в любое время суток, иногда я даже просыпаюсь ночью или рано под утро с этими симптомами. В 1998 году я обратился с этим к кардиологу. Он поставил диагноз пролапс митрального клапана, но сказал, что особо ничего серьезного не видит.  Анализ крови, включая биохимию, был нормальным. Моча - в норме. Флюрография - в норме. В настоящее время меня по-прежнему беспокоят те же симптомы. Кроме того, нарушения сна. Иногда просыпаюсь, чувствуя жар. Иногда - морозит. Иногда чувствую холод в конечностях. Температура при этом может быть любой: и нормальной и чуть повышенной. Я уже устал каждый день жить с чувством борьбы за жизнь в буквальном смысле. Посоветуйте, к кому обратиться.

У Вас действительно очень непростая ситуация. Налицо наличие симптомов вегетативной дисфункции, причем достаточно выраженной, признаки миокардиодистрофии с явлениями поражения паракардиальных (т.е. околосердечных) нервных узлов, но указать причину этих изменений м поставить конкретный диагноз, сами понимаете, довольно проблематично. К сожалению, если мои предполжения о характере Вашего заболевания верны, то лечением таких состояний у нас в стране почти никто не занимается. В принципе, это одна из областей неврологии, но невропатологи обычно не очень любят заниматься такими больными. Что говорили невропатологи Вам? Проводилась ли Вам оценка вариабельности сердечного ритма? Холтеровское мониторирование? Исследование мочи на 17-кетостероидов? Исследование гормонов крови? Исследование структуры и функции щитовидной железы? Исследование состояния сосудов головного мозга и электрической активности мозговых структур? К сожалению, пока не будет хотя бы этого обследования, говорить с уверенностью о диагнозе ни один серьезный специалист не будет. Соответственно, и лечение будет зависеть от формы заболевания, которую можно будет установить после проведенного обследования.

2. Моему сыну 13,5 лет. С 6 лет он занимается спортом, а 2 последних года - активно плаванием. Недавно в секции было обследование кардиолога. У него нашли расширение левого желудочка. А кроме того, на серии ЭКГ признаки переходящего феномена WPW. При этом самочувствие у сына нормальное, обмороков никогда не было. Кардиолог детской поликлиники даже сказала, что если бы не кардиограмма и не данные эхокардиографического исследования, она вообще бы ничего у моего сына не нашла. Мнения кардиолога из поликлиники и спортивного врача разделились: первая запретила заниматься спортом и прописала лекарства (панангин, рибоксин на месяц и 2 вида уколов на 20 дней). Второй сказал, что ребенок может в любой момент внезапно умереть от феномена (желудочек расширен от занятий спортом), но на плавание ходить и лекарства пить. От лекарств у нас началась аллергия. На плавание сын пока ходит, т.к. в этом смысл его жизни. Что же нам делать? Если сможете, проясните для меня положение!

Синдром WPW чаще всего носит врожденный характер и обусловлен наличием дополнительных проводящих путей в сердце. Он может быть постоянным или преходящим. В случае преходящего (транзиторного) синдрома WPW, он проявляется только в некоторых случаях, например, при интенсивной физической нагрузке. По данным многих авторов, в частности А.Т.Дембо, синдром сочетается с нарушениями сердечного ритма в 40-60 и даже 80% случаев. Довольно часто встречается и такое грозное нарушение сердечного ритма как пароксизмальная желудочковая тахикардия, которая у таких больных довольно легко переходит в фибрилляцию желудочков (а это состояние требует очень квалифицированной помощи буквально в первые же минуты и секунды приступа). Поэтому вопрос о занятиях спортом очень сложный. Прежде всего, нужно решить, есть ли опасность развития нарушений ритма. Для этого мальчика нужно хорошо обследовать: суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, электрофизиологическое исследование. Только после этого обследования можно решать такие вопросы. Если выявится повышенная электрическая нестабильность миокарда, увы, боюсь, что занятия спортом Вашему сыну противопоказаны. Впрочем, плаванье (если не участвовать в соревнованиях и сборах) как раз один из приемлемых видов спорта в этой ситуации. Еще одна тонкость - если расширение полостей сердца действительно связывается с занятиями спортом, приятного в этом мало. Если у спортсменов имеются признаки т.н. спортивного сердца, то больших спортивных достижений они, как правило, все равно не достигают, а осложнения со стороны сердца у них возникают чаще, чем у спортсменов, не имеющих признаков спортивного сердца. Отсюда Вам нужно будет сделать свои выводы о возможности спортивной карьеры своего сына. О лечении вопрос можно ставить тогда, когда будет проведено обследование, но могу сказать, что острой необходиомсти в медикаментозной терапии я пока не вижу.

До встречи.
Михаил Степанов.

cardio@mailru.com   
http://www.medin.odessa.ua/cardio_dok.htm
http://subscribe.ru/archive/science.health.cardio/